Path


Strona główna »  Postepy Kosmetologii »  Nabyte skórne zespoły paraneoplastyczne

Nabyte skórne zespoły paraneoplastyczne

Streszczenie

Skórne zespoły paraneoplastyczne to zmiany pojawiające się na skórze w przebiegu różnych procesów nowotworowych bądź poprzedzające wystąpienie nowotworu. Omawiając charakterystykę tych zmian, w artykule próbowano przybliżyć wiedzę na temat związku zmian skórnych z procesem rozrostowym w narządach wewnętrznych. Znajomość tego związku może przyczynić się do wczesnego wykrycia, a co za tym idzie, wczesnego leczenia pacjentów z chorobą nowotworową.
Słowa kluczowe: proces nowotworowy, zespoły paraneoplastyczne

Wstęp

Nowotwory nie są chorobą nowożytną. Zmiany przetrwałe w kościach dinozaurów wykazują podobieństwo do spotykanych obecnie zmian wywołanych przez nowotwory. Najwcześniejsze rysunki i literatura, pozostawione przez wiele starożytnych cywilizacji we wszystkich częściach świata, dostarczają opisów różnorakich nowotworów. Informacje o raku znaleziono na papirusach pochodzących z 2500 roku p.n.e. Napisano tam: „jeśli znalazłeś u kobiety guz piersi, który nie jest nadmiernie ocieplony, a ona nie ma gorączki i badając go nie znajdziesz w nim ziarnistości ani płynu i nie znika on pod twoimi rękami, powinieneś jej powiedzieć »masz guza, którego nie da się wyleczyć«” (wg Jamesa Breasteda, 1930).

Nowotwory kości i pęcherza moczowego zostały zidentyfikowane w mumiach egipskich. Dzieła Hipokratesa zawierają opisy i zalecenia terapeutyczne, znajdujące zastosowanie w leczeniu choroby nowotworowej. Aforyzmy Hipokratesa obejmują szereg wzmianek o nowotworach złośliwych między innymi: „każdy rak nie tylko niszczy tę część ciała w której się umiejscowił, ale i rozprzestrzenia się dalej”. Wynika stąd jasno,
że starożytni lekarze mieli świadomość przestrzennej i czasowej progresji zmian nowotworowych, ostatecznie prowadzących do śmierci [1].
Skórne zespoły paraneoplastyczne Wśród wielu chorób dermatologicznych wyróżnia się jednostki, których występowanie sugeruje istnienie bądź rozwój nowotworu narządów wewnętrznych.

Zmiany w obrębie skóry lub błon śluzowych występujące w przebiegu procesu nowotworowego noszą nazwę skórnych zespołów paraneoplastycznych (rewelatorów skórnych). Rewelatory skórne zasługują na miano markera procesu nowotworowego tylko w przypadku, gdy występują w obecności nowotworu, ustępują pod wpływem leczenia przeciwnowotworowego bądź ponownie pojawiają się w przypadku wznowy lub przerzutów raka. Należy podkreślić, że choć skórne rewelatory towarzyszą chorobom nowotworowym, same nie są procesem
nowotworowym. Rozpoznanie ich jest niezmiernie ważne, gdyż może przyczynić się do wykrycia raka niedającego jeszcze objawów klinicznych
oraz podjęcia odpowiedniej terapii przeciwnowotworowej. Należy też pamiętać, że omawiane jednostki mogą wystąpić także samoistnie (idiopatycznie) lub w przebiegu schorzeń układowych.

Skórne zespoły paraneoplastyczne dzielą się na dwie grupy:
• dziedziczne, uwarunkowane genetycznie;
• nabyte o nieustalonej roli czynników genetycznych.

Znacznie częściej występują nabyte zespoły paraneoplastyczne. Można je podzielić na: występujące zawsze w przebiegu nowotworów złośliwych narządów wewnętrznych, występujące prawie zawsze lub w części przypadków, dość często lub rzadko w przebiegu raka narządów wewnętrznych.
W grupie rewelatorów skórnych, będących zawsze objawem istniejącego nowotworu złośliwego pozaskórnego, znajdują się postać złośliwa rogowacenia ciemnego i jego niepełnoobjawowe odmiany kliniczne – zespół Bazexa i nadmierne owłosienie mieszkowe.

Rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) może towarzyszyć różnym schorzeniom. Schwartz (1994) zaproponował kliniczny podział rogowacenia ciemnego na osiem grup:

  • postać łagodną (młodzieńczą),
  • rzekomą (związaną z otyłością),
  • objawową typu A (cechującą się hiperandrogenizmem
    i opornością insulinową),
  • typu B (w cukrzycy, schorzeniach autoimmunologicznych),
  • złośliwą,
  • akralną, jednostronną oraz wywołaną lekami (doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, glukokortykosteroidami, insuliną, kwasem nikotynowym w dużych dawkach).

Rogowacenie ciemne można również uznać za nowy, skórny marker w ciężkiej postaci atopowego zapalenia skóry, jak i powszechnie występujący w zespole Downa [2]. Jest ono spowodowane stymulacją wzrostu naskórka w miejscach predysponowanych przez nadmierne poziomy insuliny, insulinopodobnego czynnika wzrostu, innych czynników wzrostu naskórka, leków i substancji wydzielanych przez nowotwór. Postać złośliwa
(paraneoplasyczna) rogowacenia ciemnego nie jest specyficznym markerem określonego nowotworu, niemniej najczęściej towarzyszy procesom
nowotworowym przewodu pokarmowego (90%). Około 60% stanowią raki żołądka, około 30% raki zlokalizowane w innych narządach przewodu pokarmowego, natomiast 10% to nowotwory umiejscowione w pozostałych narządach wewnętrznych (płuca, jajniki, gruczoł piersiowy, macica, prostata i inne). Dla odmiany złośliwej rogowacenia ciemnego charakterystyczny jest nagły początek, szybki rozwój zmian chorobowych o większym nasileniu hiperkeratozy oraz hiperpigmentacji, świąd i zmiany na błonach śluzowych. Zmiany skórne to brunatne przebarwienia i brodawkowate zgrubienia głównie rozsiane wzdłuż fałdów skórnych. Wykwity chorobowe są symetryczne i najczęściej lokalizują się w zgięciowych okolicach ciała, takich jak: doły pachowe i łokciowe, pachwiny, boczne powierzchnie szyi, kark, pępek, a także brodawki sutkowe, grzbiety rąk oraz błony śluzowe jamy ustnej, niekiedy także gardła i przełyku. W pierwszym okresie rozwoju zmian najczęściej występuje hiperpigmentacja.

Skóra często nazywana jest brudną. Następnie dochodzi do wysiewu drobnych grudek, koloru brudnożółtego lub szarego, które z czasem stają się bardziej brunatne lub czarne, ulegają zlewaniu się i tworzą rozległe brodawkowate ogniska o przebarwionej aksamitnej powierzchni. Często środkowa część wykwitu jest nadmiernie zrogowaciała, zaś brzegi zmiany z powodu mniejszych grudek nie wyznaczają granicy między przebarwioną skórą a wykwitem.
Na grzbietach dłoni może pojawić się przerost brodawkowaty i wzmożone poletkowanie skóry. W jamie ustnej większe wykwity najczęściej zlokalizowane są na języku. Małe grudki mogą pojawić się również na wargach. Wykwity w okolicy pachwinowej, w wyniku częstej maceracji,
mogą kształtem przypominać koguci grzebień [3]. Wśród skórnych markerów chorób nowotworowych występują jednostki chorobowe, będące niepełnoobjawowymi odmianami rogowacenia ciemnego.

Należą do nich:

  • • papillomatosis cutis – rozległe zmiany o charakterze rogowacenia ciemnego współistniejące z gruczolakorakiem. W 100% przypadków towarzyszą nowotworom żołądka, jelit i płuc;
  • • tripe palms – schorzenie to jest szczególną odmianą rogowca, w którym występuje głębokie nieregularne pobruzdowanie linii papilarnych, głównie w obrębie powierzchni dłoniowej rąk oraz palców, rzadziej podeszew. Towarzyszy procesom nowotworowym płuc, pęcherza moczowego, nerek, gruczołu krokowego oraz piersiowego. Współistnienie tego schorzenia z pełnoobjawowym rogowaceniem ciemnym wskazuje na obecność nowotworów żołądka (w 35%) oraz płuc (w 11%). Dermatoza ta może występować także jako schorzenie idiopatyczne lub w przebiegu łuszczycy;
  • • objaw Lesera-Trelata – może pojawić się w przebiegu rogowacenia ciemnego. Jest to nagły wysiew licznych brodawek łojotokowych jako objaw toczącego się w organizmie procesu nowotworowego.

Masywnemu wysiewowi brodawek towarzyszy silny świąd skóry, który jest typową cechą diagnostyczną. Brodawki łojotokowe w istocie są łagodnymi nowotworami naskórkowymi i nie mają skłonności do transformacji złośliwej. Zmiany skórne występują w postaci płaskowyniosłych, dobrze odgraniczonych od otoczenia grudek, koloru zbliżonego do skóry zdrowej, do wyniosłych, brodawkowatych, hiperkeratotycznych brunatnych wykwitów. Pojawiają się w wieku dojrzałym i u osób starszych. Zmiany o tym charakterze współistnieją najczęściej z gruczolakorakiem żołądka oraz nowotworami układu krwiotwórczego, sutka, płuc i nerek. Biorąc pod uwagę fakt, iż u wielu osób dorosłych stwierdza się brodawki łojotokowe, rozpoznanie objawu Lesera-Trelata musi być ustalone z dużą ostrożnością.

Posiadanie w dokumentacji choroby fotografii jest dowodem, że rzeczywiście nastąpił nagły wysiew licznych, zwykle niedużych brodawek łojotokowych związanych z procesem nowotworzenia narządów wewnętrznych.
Zespół Bazexa w większości przypadków dotyczy mężczyzn. Jest rzadkim schorzeniem towarzyszącym rakom kolczystokomórkowym górnych dróg oddechowych, języka, błony śluzowej jamy ustnej, czasem płuc oraz górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zmiany skórne powstają stopniowo. Początkowo mają charakter złuszczających się na obwodzie, zrogowaciałych ognisk barwy czerwono-fioletowej w obrębie małżowin usznych, grzbietu nosa, palców rąk i paluchów. Często występuje zanokcica oraz dystrofia płytek paznokciowych. Następnie hiperkeratotyczne
ognisko rumieniowe obejmuje centralną część twarzy, małżowinę uszną, ręce i stopy. Zmiany na twarzy mają raczej wygląd wyprysku lub przypominają wykwity powstające w przebiegu tocznia rumieniowatego.

Charakterystycznym objawem towarzyszącym jest świąd [4]. Nadmierne owłosienie mieszkowe (hypertrichosis lanuginosa acquisita) niemal zawsze jest markerem wewnętrznego procesu nowotworowego, choć występuje rzadko. Na ogół związane jest z rakami o charakterze przerzutowym, między innymi jelita grubego, trzustki, płuc, pęcherza moczowego, a także towarzyszy ostrej białaczce mielocytowej oraz mięsakowi Ewinga. Charakteryzuje się gwałtownym wzrostem jasnych, cienkich, dochodzących do długości 3-4 centymetrów włosów, początkowo w obrębie skóry głowy, twarzy, małżowin usznych, a następnie również na skórze całego ciała z zaoszczędzeniem dłoni, stóp, okolic narządów płciowych. Jako objaw dodatkowy opisano suchość i pieczenie języka oraz obecność wydatnych, czerwonych brodawek na dystalnej części jego powierzchni [5].

Rewelatory skórne, które występują prawie zawsze w przebiegu nowotworów złośliwych narządów wewnętrznych, to pęcherzyca paraneoplastyczna,
erythema gyratum repens i rumień nekrolityczny wędrujący [3].

Pęcherzyca paraneoplastyczna (pemphigus paraneoplasticum) – jest stosunkowo rzadko występującym zespołem skórno-śluzówkowym, ale zawsze współistniejącym z nowotworami. Wśród współistniejących nowotworów najczęściej wymienia się wszystkie typy chłoniaków, przewlekłą białaczkę limfatyczną, grasiczaki oraz guz Castlemana, rzadziej gruczolakoraki płuc, raki odoskrzelowe i mięsaki. Mechanizm powstawania pęcherzycy pozostaje w dalszym ciągu niejasny. Anhalt i współpracownicy w 1990 r. jako pierwsi wyodrębnili pęcherzyce paraneoplastyczną, którą definiuje spełnienie pięciu kryteriów diagnostycznych [2]:

  • bolesne nadżerki błon śluzowych, polimorficzne zmiany skórne prowadzące do powstawania pęcherzy u pacjentów z procesami nowotworowymi;
  • zmiany histologiczne stwierdzone w wycinku skórnym: zwyrodnienia wodniczkowe, martwica keratynocytów i akantoliza (utrata łączności między komórkami poprzez zanikanie mostków międzykomórkowych);
  • złogi IgG i składowych dopełniacza w przestrzeniach międzykomórkowych i wzdłuż błony podstawnej;
  • krążące autoprzeciwciała, które reagują nie tylko z komórkami nabłonka wielowarstwowego skóry jak u chorych na pęcherzycę zwykłą (pemphigus vulgaris) i pęcherzycę liściastą (pemphigus foilaceus), ale także z komórkami nabłonka (cylindrycznego lub przejściowego) innych narządów;
  • krążące autoprzeciwciała, które wywołują akantolizę naskórka i nabłonka przełyku.

Zmiany skórne odznaczają się dużym polimorfizmem. Występują w postaci pęcherzy, pęcherzyków, ognisk rumieniowo-obrzękowych, nadżerek. Czasem wyglądem mogą przypominać zmiany typu liszaja płaskiego (wieloboczne, połyskujące, czerwone lub sinofioletowe grudki) i rumienia wielopostaciowego (zmiany obrączkowate). Charakterystyczne jest także występowanie krwotocznych, bolesnych zmian pęcherzykowo- -nadżerkowych na błonach śluzowych jamy ustnej, gardła i krtani oraz spojówkach, rogówce i w okolicy zewnętrznych narządów płciowych.
W obrębie płytki paznokciowej widoczne są zniekształcenia oraz bolesne nadżerki. Najczęstsze umiejscowienie ognisk chorobowych to skóra tułowia, kończyn, dłoni i stóp [6].

Erythema gyratum repens – jest to rzadki zespół paraneoplastyczny, który niemal zawsze towarzyszy nowotworom narządów wewnętrznych
(w 82% przypadków). Zwykle są to nowotwory płuc, gruczołu piersiowego, żołądka, przełyku czasem szyjki macicy, nerki. Etiopatogeneza
nie jest znana. Ze względu na swój związek z procesami nowotworowymi erythema gyratum regens najczęściej rozpoczyna się między 40. a 60. rokiem życia. Częściej pojawia się u mężczyzn. Wystąpienie tego schorzenia zwykle wyprzedza rozpoznanie nowotworu.
Zmiany skórne to ogniska rumieniowe szerzące się obwodowo w szybkim tempie (1 cm na dobę), tworzące dziwaczne, przecinające się figury (girlandy, spirale, koła), przypominające słoje drzewa bądź skórę zebry. Charakterystyczną cechą ognisk rumieniowych może być ich powierzchowne złuszczanie na obrzeżach. Często ich powstawaniu towarzyszy uporczywy świąd. Najczęstszym umiejscowieniem zmian jest tułów i kończyny, zwykle z zaoszczędzeniem twarzy oraz dłoni i stóp [4].

Rumień nekrolityczny wędrujący (erythema necrolyticum migrans, glucagonoma) jest nabytym zespołem, związanym najczęściej z nowotworem
wywodzącym się z komórek alfa wysp trzustkowych, produkujących glukagon [4].

Glucagonoma rzadko występuje w wieku młodzieńczym. Zwykle dotyczy osób dojrzałych, szczególnie kobiet w okresie pomenopauzalnym. Mechanizm powstawania zmian skórnych w przebiegu schorzenia pozostaje niewyjaśniony. Prawdopodobnie w wyniku glukoneogenezy podtrzymywanej utrzymywaniem się wysokiego stężenia glukagonu dochodzi do wystąpienia niedoboru aminokwasów, a w konsekwencji
do niedoboru białek niezbędnych do utrzymania prawidłowej struktury naskórka, co w rezultacie jest przyczyną występowania zmian martwiczych.
Istotną rolę mogą odgrywać również niedobory kwasów tłuszczowych oraz cynku, których głównym nośnikiem są albuminy [7].

Pierwszymi objawami klinicznymi erythema necrolyticum migrans są najczęściej przewlekłe zmęczenie oraz niezamierzony spadek masy ciała. Typowe zmiany skórne mają charakter brązowo-czerwonych plam szerzących się obwodowo z tendencją do ustępowania (spełzanie naskórka) z pozostawianiem przebarwień. Na obwodzie plam rumieniowo obrzękowych możemy stwierdzić wykwity pęcherzykowo-krostkowe i nadżerki.
Dodatkowymi objawami są zapalenie języka, kącików ust, czasem brzegów powiek oraz łysienie i dystrofia paznokci. Zmiany zajmują różne okolice
skóry – najczęściej klatkę piersiową, podbrzusze, pachwiny, pośladki, kończyny dolne, rzadziej twarz. W badaniach dodatkowych stwierdza się wysoki poziom glukagonu, insulinooporną cukrzycę, niedokrwistość, niski poziom stężenia aminokwasów i cynku, podwyższone OB.

Przykładami rewelatorów skórnych, które w części przypadków towarzyszą nowotworom złośliwym narządów wewnętrznych są: zapalenie skórno-mięśniowe, piodermia zgorzelinowa, zespół Sweeta, pemfigoid pęcherzowy i wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych. Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis) – jest to przewlekła zapalna choroba mięśni z zajęciem skóry. U dorosłych z zapaleniem skórno- mięśniowym obserwuje się zwiększoną, ocenioną na 6-45% zapadalność na nowotwory złośliwe.

Literatura
1. Pawlęga J., Zarys onkologii – podręcznik dla studentów i lekarzy,
wyd. UJ, Kraków 2002.
2. Gniadek K., Zespoły paranowotworowe w dermatologii, czyli
jakie zmiany na skórze powinny Cię zaniepokoić i skłonić do
wizyty u lekarza, http://poradnikmedyczny.pl
3. Błaszczyk-Kostanecka M., Wolska H., Dermatologia w praktyce,
wyd. PZWL, Warszawa 2005.
4. Kamińska-Winciorek G., Brzezińska-Wcisło L., Najczęstsze
wybrane skórne zespoły paraneoplastyczne, Post Derm Alert.,
vol. 3., 2004, s. 136-143.
5. Narbutt J., Erkiert A, Torzecka J.D., Kwiecień A., Czy znajomość
skórnych zespołów paraneoplastycznych może być
przydatna we wczesnym rozpoznawaniu chorób nowotworowych?,
Onkologia Pol, vol. 6(3), 2003, s. 117-122.
6. Du Vivier A., Atlas dermatologii klinicznej, wyd. Medyczne
Urban & Partner, Wrocław 2004.
7. Brienberg H.R., Amato A.A., Zapalenie skórno-mięśniowe
i wielomięśniowe, Medycyna po Dyplomie, vol. 14, 2005,
s. 105-114.
8. Wąsik F, Baran E., Szepietowski J., Zarys dermatologii klinicznej,
wyd. Volumed, Wrocław 1995.
9. Kamińska A., Choroby nerwowo-mięśniowe w praktyce
lekarza rodzinnego, Przewodnik Lekarza, vol. 4(11), 2001,
s. 91-103.
10. Durakiewicz M., Choroby żył, Med. Rodzinna, vol. 4, 1999,
s. 6-10.

Sylwia Kucharska1

Anna Skoczyńska2

1Wydział Profilaktyki Zdrowia
Niepubliczna Wyższa Szkoła
Medyczna z siedzibą
we Wrocławiu,
ul. Nowowiejska 69
50-340 Wrocław
tel. +48 (71) 786 83 28
e-mail: studium@edu.wroc.pl

2Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych, Zawodowych
i Nadciśnienia Tętniczego,
Akademia Medyczna
we Wrocławiu
Wybrzeże L. Pasteura 4
50-367 Wrocław
tel. +48 (71) 784 25 21